I Disturbi del Comportamento Alimentare: Anoressia e Bulimia Nervosa

 

I Disturbi del Comportamento Alimentare sono caratterizzati dalla presenza di notevoli alterazioni nel comportamento alimentare.

Secondo la definizione del DSM IV: Manuale Diagnostico e Statistico del Disturbi Mentali; testo principale di riferimento per la diagnosi dei disturbi mentali, essi comprendono:


  • Anoressia Nervosa
  • Bulimia Nervosa
  • Disturbo del Comportamento Alimentare non altrimenti specificato


Nell’anoressia nervosa la caratteristica principale è il rifiuto di mantenere il peso corporeo al di sopra del peso minimo normale. La bulimia nervosa, invece, è caratterizzata da ricorrenti episodi di “abbuffate” seguiti dall’adozione di mezzi inappropriati per controllare il peso, come il vomito autoindotto, l’uso di lassativi, diuretici o altri farmaci, il digiuno o l’attività fisica praticata in maniera eccessiva. Caratteristica essenziale comune ad entrambe i disturbi è la presenza di un’alterata percezione del peso e della propria immagine corporea.

I dati del DSM IV (1999) rilevano che più del 90% dei casi di anoressia e bulimia nervosa si sviluppano nel sesso femminile, anche se si presentano comunque dei casi che coinvolgono il sesso maschile.

Spesso, questi due disturbi si presentano, in momenti diversi, sullo stesso paziente, con un esordio, per esempio, contraddistinto da anoressia nervosa che lascia il posto, successivamente, alla bulimia nervosa.

Ci sono, comunque, dei criteri generali attraverso i quali viene diagnosticata ciascuna malattia.


Anoressia Nervosa

Per quanto riguarda l’anoressia nervosa, la persona mantiene un peso corporeo al di sotto di quello minimo normale per età ed altezza, si tratta di un peso al di sotto dell’85% del peso normale. In generale per valutare l’adeguatezza del peso corporeo si fa riferimento all’indice di massa corporea: IMC, il quale si calcola con una formula matematica in cui il peso in kg viene diviso per il quadrato dell’altezza espressa in metri: IMC = kg/m².

Un IMC minore di 17,5 è indice di malnutrizione, la quale risulta tanto maggiore quanto è minore l’IMC.

Nello specifico secondo i dati riportati dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (1997):

Il valore di ICM inferiore a 17.5 indica malnutrizione

Il valore di IMC tra 17.5 e 18.5 indica che la persona è sottopeso.

Il valore di IMC tra 18.5 e 24.9 rappresenta il normopeso.

Il valore di ICM compreso tra 25 e 29.9 è indice di sovrappeso.

Il valore di ICM da 30 in su è indice di tre diversi gradi di obesità:

-obesità di I grado: da 30 a 34.9,

-obesità di II grado: da 35 a 39.9,

-obesità di III grado: da 40 in su

La perdita del peso è ottenuta con la riduzione della quantità di cibo assunto. Sebbene inizialmente la persona escluda semplicemente i cibi considerati più calorici, spesso l’alimentazione viene rigidamente limitata a poche categorie di cibi: soprattutto frutta e verdura, mentre vengono drasticamente ridotte le assunzioni di carboidrati e proteine, a ciò possono associarsi condotte di eliminazione come il vomito autoindotto, l’uso inappropriato di lassativi e diuretici, oppure la pratica eccessiva di attività fisica, sempre allo scopo di perdere peso.

Il controllo sul cibo diventa sempre più rigido e con l’aumento del controllo cresce insieme anche la paura di perderlo. Le ragazze arrivano, in questo modo, a ridurre sempre di più la quantità di cibo assunto. Tale drastica riduzione induce ad un aumento della sensazione di fame e dei pensieri intorno all’alimentazione che possono provocare una spinta compulsiva verso il cibo. Le crisi bulimiche sono anche favorite dal fatto che le ragazze tendono a eliminare proprio i cibi che preferiscono, dei quali iniziano a sentire il desiderio. Il trasgredire anche per poche calorie viene vissuto senza possibilità di ritorno, proprio per la percezione che lo accompagna di perdita del controllo.

L’assunzione di cibo perde il suo controllo fisiologico legato ai meccanismi di fame e sazietà ed assume sempre più un controllo psicologico.

In genere l’anoressia nervosa insorge fra i 14 ed i 16 anni in occasione di una dieta dimagrante intrapresa, spesso, per perdere qualche chilogrammo di troppo, per piacersi di più. Si parte da qui per iniziare a ridurre le quantità di cibo ed eliminare gli alimenti ritenuti più calorici. Alla dieta spesso viene associata un’attività fisica che diventa sempre più intensa.

Le ragazze affette da questo disturbo negano le gravi conseguenze che la loro magrezza può provocare alla salute e non sono consapevoli della gravità della loro malattia. Esse hanno un’intensa e ingovernabile paura di diventare grasse anche quando sono sottopeso, proprio perché viene minata l’immagine che hanno del loro corpo e di loro stesse. Infatti, l’alterazione con cui la persona vive il peso e la forma del proprio corpo influisce sui livelli di autostima. La negazione della propria magrezza può essere talmente accentuata da configurarsi come un disturbo dell’immagine corporea per cui, nonostante l’eccessiva magrezza, le ragazze continuano a vedersi grasse. Infatti, l’aspetto fisico ed il peso corporeo vengono percepiti in maniera distorta. Alcune ragazze si sentono grasse in riferimento alla totalità del loro corpo mentre altre percepiscono come eccessive solo alcune parti del corpo che in genere sono i glutei, le cosce e l’addome. In relazione a ciò tendono ad adottare varie tecniche per valutare le dimensioni del proprio corpo come pesarsi di continuo, misurarsi ossessivamente con il metro, controllare di continuo allo specchio le parti del corpo percepite come grasse. La perdita di peso viene considerata come una conquista, segno di capacità di autodisciplinarsi, mentre l’incremento ponderale di peso viene vissuto come una perdita delle capacità di controllo. Infatti, la perdita di peso provoca gratificazione personale e la sensazione di essere così in grado di gestire le situazioni cui si aggiunge in modo paradossale la capacità di attirare su di sé l’attenzione degli altri proprio attraverso la progressiva scomparsa del corpo.

Le ragazze affette da anoressia nervosa spesso giungono in psicoterapia perché indotte dai familiari, preoccupati per la perdita di peso delle figlie, per l’ostinazione con la quale gestiscono il rapporto con il cibo e per le difficoltà che coinvolgono le relazioni familiari.

I livelli di magrezza che si raggiungono nell’anoressia nervosa provocano delle disfunzioni del sistema endocrino. La diminuzione della secrezione degli ormoni FSH e LH provoca una riduzione dei livelli di estrogeni circolanti che determinano la scomparsa del ciclo mestruale.

Si evidenziano in generale due sottotipi di anoressia nervosa: con restrizioni e con abbuffate e condotte di eliminazione. Appartengono al primo sottotipo le persone che perdono peso in seguito a diete, digiuni o attività fisica eccessiva, mentre appartengono al secondo sottotipo coloro che hanno condotte di eliminazione, anche per ridotte quantità di cibo ingerito, caratterizzate dal vomito autoindotto e dall’uso improprio di lassativi e diuretici e che possono presentare episodi di abbuffate.


Bulimia Nervosa

Per quanto riguarda invece la bulimia nervosa, la diagnosi clinica viene effettuata nelle ragazze che presentano ricorrenti abbuffate seguite dal vomito autoindotto per evitare l’incremento del peso. La differenza è che, contrariamente a coloro che soffrono di anoressia nervosa, le ragazze bulimiche riescono a mantenere un peso corporeo che può essere maggiore o uguale al loro peso minimo normale. Ciò che caratterizza l’abbuffata bulimica è principalmente l’anomalia che si verifica nella quantità del cibo ingerito: le ragazze mangiano in un tempo circoscritto, per esempio in due ore, una quantità di cibo maggiore di quella che la maggior parte delle persone ingerirebbe. Durante l’episodio bulimico si verifica un profondo senso di mancanza di controllo che impedisce di smettere. Nelle abbuffate le ragazze spesso mangiano gli alimenti che generalmente si proibiscono, oppure quelli più facilmente disponibili, mescolando in modo caotico sapori diversi. Durante l’abbuffata la ragazza perde il controllo sul cibo, fino ad arrivare ad alterazioni della coscienza. La fine dell’episodio bulimico lascia il posto ad un forte senso di disagio e di vergogna. Il vomito autoindotto confonde i pensieri e impedisce di riconoscere gli stimoli biologici di fame e sazietà. Il cibo viene posto prepotentemente e ossessivamente al centro dei pensieri.

Le ragazze bulimiche hanno difficoltà a gestire sentimenti di ansia, rabbia, tristezza, in tal senso l’ingerire grandi quantità di cibo diviene un modo per sedare momenti di stress ed ansia.

Con la malattia si instaura un circolo vizioso: la restrizione alimentare imposta dalla dieta stimola la sensazione di fame e provoca le successive abbuffate, dalle quali scaturisce la perdita di controllo.

Le ragazze che soffrono di bulimia nervosa tendono per vergogna a nascondere le loro abitudini alimentari, di conseguenza le crisi bulimiche avvengono nella solitudine e nel segreto. Anche la bulimia nervosa è caratterizzata dal terrore di diventare grasse ed il peso corporeo influenza la percezione di se stessa e del proprio valore.

L’età di insorgenza è intorno ai 18 anni, periodo in cui inizia il percorso di autonomia dalla famiglia d’origine. Spesso, come per l’anoressia, l’esordio è legato all’intraprendere una dieta dimagrante con lo scopo di piacersi di più, ma soprattutto per sentirsi più sicure di se stesse.

L’episodio bulimico può essere pianificato, a volte i cibi sono ingeriti rapidamente e l’abbuffata continua finché la persona non si sente talmente piena da stare male. Dopo l’abbuffata insorge un umore depresso ed una spietata autocritica. L’abbuffata può, inoltre, verificarsi anche in seguito a sentimenti di insoddisfazione relativi al peso ed alla forma del proprio corpo.

La crisi bulimica è accompagnata da una sensazione di perdita di controllo e a volte da un isolamento dalla realtà circostante. Il vomito autoindotto, che segue l’abbuffata, riduce la sensazione di malessere fisico e la paura di ingrassare, tanto che talvolta viene appositamente ricercato stimolando il faringe con le dita o altri strumenti in modo tale da scatenare il riflesso del vomito. Il vomito rappresenta lo strumento per mantenere un controllo sul peso e sulla difficile situazione emotiva.

Per compensare l’abbuffata al posto del vomito possono essere presenti dei digiuni nei giorni successivi oppure un eccessivo esercizio fisico.

Il ciclo mestruale è spesso irregolare o assente a causa degli sbalzi di peso, delle carenze nutrizionali e dello stress emotivo.


Disturbo del Comportamento Alimentare non altrimenti specificato

Nel disturbo del comportamento alimentare non altrimenti specificato rientrano i restanti disagi legati al comportamento alimentare. Ovvero tutte quelle anomalie nel comportamento alimentare che non possono essere ricondotte in modo specifico all’anoressia o alla bulimia, come per esempio il disturbo dell’alimentazione incontrollata in cui sono presenti ricorrenti episodi di abbuffate in assenza però delle regolari condotte compensatorie, sopra descritte, che sono tipiche della bulimia nervosa.

Un’altra anomalia consiste nel masticare e sputare ingenti quantità di cibo senza deglutire, un sintomo che causa sentimenti di vergogna e sensi di colpa e spesso viene nascosto.

Rientra in questa categorizzazione anche il comportamento della dieta cronica, caratterizzato da una costante attenzione alla dieta per controllare il peso, poiché ogni sua variazione viene vissuta con angoscia, tale comportamento influenza la vita quotidiana e di relazione.

Per quanto riguarda il disturbo da alimentazione incontrollata, si contraddistingue per ricorrenti episodi di abbuffate compulsive, come per la bulimia, in cui prevale una mancanza di controllo. Il problema principale consiste proprio nella difficoltà di controllare l’impulso ad alimentarsi.

Durante le abbuffate il soggetto è indotto a mangiare rapidamente, fino ad avere una dolorosa sensazione di essere eccessivamente pieno. Spesso si mangia in solitudine, ingerendo grandi quantità di cibo, anche se non si ha fame. Dopo l’abbuffata prevale un senso di disgusto verso se stessi, senso di colpa e umore depresso. Le persone con questo disturbo sono soggette a diventare obese.


Conseguenze somatiche provocate dall’anoressia e dalla bulimia:

-alterazioni del metabolismo osseo e osteopenia-osteoporosi: dovute sia alla carenza di ormoni, legata alla scomparsa del ciclo mestruale che alla malnutrizione, che provocano una demineralizzazione delle ossa con una perdita media che può andare dal 3.5% al 10% per ogni anno di malattia. È possibile che dopo soli cinque anni di malattia possa andare perduta la metà della struttura minerale dello scheletro. Le due zone più sensibili sono la colonna vertebrale lombare ed il femore, sulle quali possono verificarsi fratture anche lievi di origine traumatica o addirittura spontanee. La gravità dell’osteoporosi è più elevata se l’età d’insorgenza della malattia è minore; in particolare se la malattia inizia prima della comparsa del menarca, la struttura ossea non è ancora completamente formata e può provocare un blocco della crescita.

-alterazioni cardio-circolatorie: rallentamento del battito cardiaco e abbassamento della pressione arteriosa che provocano diminuzione della gittata cardiaca, dai quali possono scaturire sincopi o arresti cardiaci se il battito cardiaco scende sotto i 40 battiti al minuto, mentre l’abbassamento della pressione arteriosa può provocare crisi lipotimiche e perdite di coscienza.

-Alterazioni degli elettroliti: in particolare del potassio (ipopotassiemia). La diminuzione del potassio in circolo provoca delle aritmie cardiache che sono tra le principali cause di morte nei pazienti che si provocano spesso il vomito o abusano di diuretici e lassativi. Gli squilibri elettrolitici possono provocare, anche se non sempre: vertigini, sete, gonfiori degli arti, dolori muscolari, disidratazione, quest’ultima può provocare nelle ragazze bulimiche un aumento di peso anche di 2 o 3 kg quando smettono di vomitare.

-Alterazioni ematologiche, quali: carenza di emoglobina: anemia provocata dalla carenza di ferro, leucopenia per diminuzione dei globuli bianchi, trombocitemia provocata dalla diminuzione delle piastrine.

-Alterazioni gastro-intestinali: Le infiammazioni all’esofago e dello stomaco: esofagite e gastrite, provocano difficoltà digestive, bruciori, dolori, rigurgito, sensazione di digestione lenta e difficoltosa; ridotta funzionalità dei villi intestinali; rallentata motilità intestinale; ectasie del colon; coliche gassose; colite spastica; diarrea da abuso di lassativi. Una conseguenza dell’abbuffata è un fastidioso e talvolta doloroso senso di pienezza gastrica. L’abbuffata abbondante può provocare una difficoltà nel fare avanzare nello stomaco il contenuto ingerito, in questi casi è necessario ricorrere ad un intervento in Ospedale. Inoltre durante gli attacchi bulimici può verificarsi la rara e pericolosa rottura dell’esofago e lacerazione della parete dello stomaco, dovute all’erosione provocata nel tempo dai succhi gastrici, cui può aggiungersi il rischio di caduta di corpi estranei nello stomaco usati per indurre il vomito. La presenza di sangue nel vomito è un segnale di pericolo che richiede la consultazione del medico e l’esecuzione di una gastroscopia.

-Atrofie dei muscoli: in casi gravissimi di anoressia nervosa può giungere fino all’impossibilità di mantenere una stazione eretta e di camminare.

-Carenza di folati, vitamine del gruppo B, vitamina K.

-Danni alla dentatura: possono essere anche molto gravi se l’abitudine a procurarsi il vomito si protrae nel tempo. Il vomito, infatti, nel quale è presente l’acido dei succhi gastrici, erode lo smalto dei denti ed infiamma le gengive.

-Ipertrofia delle ghiandole salivari: in particolare delle parotidi, presente nelle forme di bulimia con vomito, che provoca un aumento della salivazione che da al viso un aspetto più rotondeggiante

-Alterazione dermatologiche: la pelle diventa secca e disidratata, i capelli cadono ed il corpo si ricopre di una sottile peluria. Inoltre nelle ragazze che si procurano il vomito possono comparire delle lesioni o callosità sul dorso delle mani.

Conseguenze somatiche del Disturbo Comp. Alim. non altrimenti specificato:

Si tratta in questo caso dei classici disturbi legati all’obesità, quali: diabete di tipo B, aumento di colesterolo nel sangue, ipertensione arteriosa, alterazioni respiratorie, disturbi cardiaci.


Il trattamento

Le ragazze che soffrono di disturbi del comportamento alimentare spesso si mostrano perfezioniste, ambiziose, e svolgono i loro compiti con responsabilità e impegno. Si tratta di un atteggiamento che nasconde però una bassa autostima e una profonda insicurezza personale. Tali ragazze temono di non essere accettate e sono molto sensibili al giudizio degli altri che diventa una misura del proprio valore e della stima in loro stesse.

Anche se spesso l’esordio del disturbo coincide con una dieta alimentare a volte esso può avviarsi in seguito ad eventi vissuti come dolorosi o difficili, come per esempio: una malattia, una crisi familiare, la fine di una relazione sentimentale, un viaggio lontano dalla famiglia, la perdita di una persona cara. In generale si tratta di eventi che la ragazza trova difficoltà a gestire.

Il trattamento dei disturbi del comportamento alimentare deve essere individualizzato e costruito intorno alla persona ed al suo specifico problema di salute e psicologico. I disturbi del comportamento alimentare sono indicativi in generale di un cattivo rapporto tra psiche e soma e la cura deve orientarsi verso la ricostituzione di tale equilibrio. Per le ragazze con un disturbo del comportamento alimentare controllare il cibo è un modo per controllare in realtà le proprie ansie e paure, di conseguenza ridurre il controllo può comportare crisi di ansia e depressione.

Nel corso della malattia processi psicologici e somatici interagiscono tra loro e contribuiscono prima a determinare e dopo a mantenere e complicare i sintomi. Con il tempo diventa sempre più difficile distinguere i fattori che hanno messo in moto il processo patologico dagli effetti secondari dovuti alla malattia, all’interno di un quadro di processi evolutivi che si bloccano, appuntamenti della vita che saltano ed una crescita che si cristallizza nel tempo.

Spesso la ragazza viene sottoposta ad una psicoterapia individuale che può essere supportata da colloqui con i genitori. Infatti, gli obiettivi primari del trattamento consistono nello stabilire un’alleanza leale e rispettosa con la paziente ed un rapporto di collaborazione con la famiglia.

Il recupero del peso corporeo non è l’obiettivo principale del trattamento ma è comunque imprescindibile da esso, almeno entro certi limiti. Prima di tutto bisogna controllare i rischi vitali per la salute legati alla malnutrizione, inoltre in condizioni di emaciazione gli effetti di una psicoterapia possono essere annullati proprio dal perpetuarsi dei sintomi della malnutrizione. Per i casi più gravi o in fase acuta è quindi necessario un ricovero in Ospedale. Il ricovero può essere organizzato con la paziente e la sua famiglia anche all’interno di una psicoterapia poiché diventa più facile per la paziente accettare o quantomeno tollerare un ricovero, se supportata da una relazione psicoterapeutica che sia guidata dalla fiducia e dalla chiarezza. Il ricovero deve comunque evitare, per quanto possibile, metodi coercitivi e grandi reintegrazioni di peso perché sono dannose per l’equilibrio fisico e mentale della paziente.

La ragazza oltre ad una psicoterapia può avere bisogno di un supporto psicofarmacologico. Alla psicoterapia spesso si associano visite con un endocrinologo e con un nutrizionista per tenere sotto controllo le condizioni di salute e la dieta alimentare. Il trattamento viene condiviso insieme con la persona che chiede aiuto e/o con la famiglia. Spesso, infatti, sono proprio i genitori a chiedere aiuto per le loro figlie ed il loro contributo può essere indispensabile per il buon esito del trattamento. Colloqui di supporto con la famiglia oppure una vera a propria terapia familiare possono essere necessari, soprattutto se la ragazza è molto giovane.

La psicoterapia costituisce il trattamento di elezione per questo tipo di disturbi che coinvolgono l’immagine che la ragazza ha di se stessa ed il rapporto con il proprio corpo. Il disturbo del comportamento alimentare è la punta di un iceberg che nasconde sotto la superficie le più profonde difficoltà emotive e relazionali. La psicoterapia aiuta nel tempo la ragazza a costruirsi un’adeguata immagine di se stessa ed un migliore rapporto con il mondo esterno.

Spesso queste ragazze hanno un cattivo rapporto con il proprio corpo, una non accettazione della propria immagine e della propria persona, contraddistinti da una ricerca affannosa per sentirsi accettati che passa attraverso il corpo. Una fragilità ed una insicurezza che danno però l’illusione di poter essere superate con il digiuno, le abbuffate, il vomito e la dieta.

La cura psicoterapeutica con le ragazze che soffrono di anoressia o bulimia ha come obiettivo principale di aiutarle a conoscersi a trovare o ritrovare dentro loro stesse quel filo da cui costruire o ricostruire una sana, positiva e solida immagine di loro stesse.


Questo video mostra come le ragazze vedono loro stesse, come percepiscono la loro immagine fisica. L'anoressia nervosa ha il potere di alterare completamente la rappresentazione mentale del proprio corpo.



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Dr.ssa Aurora Rossi Psicologa e Psicoterapeuta. Tutti i diritti riservati